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心臟瓣膜手術:瓣膜修補與置換、手術類型與費用

心臟瓣膜手術:瓣膜修補與置換、手術類型與費用

心臟瓣膜就像閥門一樣,心臟共有四個瓣膜控制血液在心臟內的單向流動,如果瓣膜沒有關緊,可能導致血液逆流,引起血栓等其他併發症。(推薦閱讀:維持心臟健康:心臟保健與功能介紹

一般來說,風濕熱(Rheumatic fever)和先天心臟缺陷是引起瓣膜性心臟病(Valvular heart disease)的主要原因,患者可能因為缺少瓣葉、瓣膜脫垂,而造成瓣膜閉鎖不全,或是因為鈣化造成主動脈瓣狹窄(Aortic stenosis)等等。

通常在醫療落後地區,風濕熱是引起瓣膜性心臟病的大宗,特別是二尖瓣狹窄(Mitral stenosis)或二尖瓣閉鎖不全(Mitral regurgitation),而醫療開發國家則以瓣膜退化及鈣化為大宗,特別是主動脈狹窄(Aortic stenosis)、主動脈閉鎖不全(Aortic regurgitation)或二尖瓣閉鎖不全。

根據患者的瓣膜狀況,醫師會選擇修補或置換瓣膜的手術,改善瓣膜問題。

瓣膜修補

瓣膜能夠修復的狀況下,醫師通常會盡量保留患者自身的瓣膜,因為置換人工瓣膜不僅要價不斐,耐久度也不比原有的瓣膜,若選擇機械瓣膜則會面臨血栓問題,必須定時服用抗凝血藥物。

修補瓣膜的方法很多,視瓣膜的問題而定,包括填補破洞、分開黏合在一起的瓣葉、去除部分組織,讓瓣膜能完全正常開闔、縫合瓣膜底部或加裝瓣膜環,以增加瓣膜穩定性等等。

瓣膜置換

如果患者的瓣膜已經確定無法修補,則醫師就會考慮以人工瓣膜替換患者自己的心臟瓣膜。在人工瓣膜的選擇上,主要分為以下兩種:

  • 機械瓣膜:最早出現的人工瓣膜,由金屬、陶瓷或塑膠製成。使用期長和費用便宜是它的優點,但是使用機械瓣膜需要終生使用抗凝血劑,以減少血塊產生,避免血栓,因此比較適合餘命較長的年輕人或沒有在服用抗凝血藥物者是病人患有心房顫動本來就應該長期服用抗凝血劑的人,則剛好選用機械瓣膜同時使用抗凝血劑
  • 生物瓣膜:大多由牛、豬的組織製造而成,比起機械瓣膜更容易被人體適應,因此也不容易產生血塊。當然,可以接受人類的心臟瓣膜移植更好,但絕大多數仍以動物組織製品為主。生物瓣膜價格昂貴且較不耐用,不過血栓機率較低,適合老人或有其他重大疾病的病患使用,而且使用者只需要在術後約三個月的短期服用抗凝血藥即可,另外也適合有懷孕計畫的人選擇,因為服用抗凝血藥對懷孕和胎兒有不良影響。

心臟瓣膜手術:瓣膜修補與置換、手術類型與費用

心臟瓣膜手術類型

在瓣膜手術的修補上,傳統手術與微創手術是比較常見的治療方式。然而,心臟瓣膜其實也可以透過導管置換瓣膜,或是進行特定的修補方法,以下為各類心臟瓣膜的手術介紹。

傳統手術

傳統手術也稱開心手術(開胸手術),透過將患者全身麻醉用胸骨鋸切開患者胸骨心臟停跳,接上體外循環機後,心臟停跳,用胸骨鋸切開患者胸骨,對有問題的瓣膜施行修補動作,

接受開心手術的患者,術後恢復時間較久、疤痕較大且感染風險也較高。像是有骨質疏鬆(Osteoporosis)或糖尿病(Diabetes)的患者,在術後骨頭的癒合上,就可能會面臨困難。因此對於中老年患者或是希望降低手術對外觀影響的人來說,微創手術或導管手術會是更加適合的方式。

微創手術

顧名思義,微創代表的是對身體的創傷較小的一種手術方式。在微創手術的發展過程中,一開始是以傷口更小且不必將胸骨鋸開,從胸口側邊肋間進入心臟進行手術的方式。

上述的方法可以大幅降低切開胸骨可能造成的術後疼痛與感染問題,也讓患者可以更自在的穿著低領的衣服。不過患者的側胸仍會有較為明顯的疤痕。一般適用於二尖瓣、三尖瓣的修補與主動脈瓣置換,而隨著科技的進步,內視鏡手術與達文西手臂讓微創手術更上一層樓。

影像輔助胸腔鏡手術

英文為 Video-assisted thoracoscopic surgery,簡稱 VATS。透過在胸側的開一個或數個數公分的小口,將手術器械與攝影鏡頭伸入患者體內,醫師可以透過監測螢幕看到體內的影像,雙手則在患者體外操縱已伸入患者體內的手術器械。

這種方式讓醫師不必鋸開患者的胸骨或肋骨或使用撐開器擴大傷口,即可進行修補或更換瓣膜的手術。早期的胸腔鏡手術只有 2D 影像,比較難以掌握空間感,而近來已有 3D 的影像技術,讓醫師在操作時可以更加得心應手。

達文西(機械手臂)

只需要四到六個 8~12mm 的小孔,即有足夠的空間進行手術。醫師會在一旁的操作台上,控制機械手臂使用所需的器具與攝影機鏡頭。達文西手術的好處不僅只有手術傷口小,也能減少長時間的精密手術,造成疲勞導致手抖的問題,降低失誤機率。

導管手術

導管手術其實跟我們耳熟能詳的「心導管」概念類似,透過由患者腹股溝、手臂或其他地方插入配有攝影鏡頭導管進行檢查,或是攜帶氣球、支架、瓣膜夾等器具,處理瓣膜或血管問題。

在心臟瓣膜修補與置換上,主要有以下幾種導管手術:

氣球擴張術

氣球擴張術(Balloon angioplasty)的應用層面很廣,除了廣泛應用於冠狀動脈狹窄的手術治療外,對於瓣膜狹窄的狀況,也有立即的改善效果。其操作方式與心導管相同,藉由將導管放入血管當中,沿著血管到目標瓣膜處,讓氣球擴大打開狹窄的瓣膜,氣球擴張術即完成。

但瓣膜不像血管一般,可以撐開後使用支架避免再度縮窄,患者的瓣膜日後仍有機率再度窄化。

經導管主動脈瓣膜置換手術

英文名稱為 Transcatheter aortic valve implantation,簡稱 TAVI 或稱 TAVR(Transcatheter aortic valve replacement)。此手術是相當常見的導管瓣膜手術。最初用於有症狀的嚴重主動脈狹窄患者,可作為傳統外科手術主動脈瓣膜置換(Surgical aortic valve replacement,SAVR)的另一選擇。

最近此手術有逐漸擴展至較年輕低風險患者的趨勢。醫師會評估患者適合從何處(一般多從股動脈進入)開口放入導管,讓導管攜帶氣球與新的人工瓣膜到主動脈瓣的位置,將氣球充氣膨脹之後,原本的主動脈瓣會被壓扁,接著再將新的人工瓣膜置換上去,即完成手術。

另外,這種瓣膜置換手術也同樣適用於二尖瓣(Transcatheter mitral valve replacement ,TMVR)三尖瓣的置換。

經導管二尖瓣膜逆流修補術

英文名稱為 Transcatheter Mitral Valve Repair。瓣膜閉鎖不全導致血液逆流的問題,經常來自於瓣膜脫垂,使其在閉合的時候,仍有縫隙讓血液回流。

此手術一樣是透過由導管經血管至欲修補的瓣膜處,接著以「瓣膜夾」夾住瓣膜的脫垂端,阻止血液逆流。理論上,瓣膜夾應該也可以應用於三尖瓣逆流的治療,但目前仍以二尖瓣膜夾治療為主流。

Hello 醫師並不提供醫療建議、診斷或治療。

參考資料

不經胸骨的「微創」瓣膜修補及置換手術(微創心臟手術)(亞東紀念醫院)https://www.roboticsurg.com/tw/advantages10.php Accessed April 9, 2021.

Robotic Cardiac Surgery. https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/robotic-cardiac-surgery Accessed April 9, 2021.

Heart valve surgery. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/heart-valve-surgery/about/pac-20384901 Accessed April 9, 2021.

Transcatheter Treatment of Severe Tricuspid Regurgitation With the Edge-to-Edge MitraClip Technique. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circulationaha.116.024848 Accessed April 9, 2021.

A Complex Tricuspid Clip: Bridging the Decision. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666084920306070 Accessed April 9, 2021.

Valvuloplasty. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/valvuloplasty/pyc-20384961 Accessed April 9, 2021.

Transcatheter Mitral Valve Repair (TMVR). https://stanfordhealthcare.org/medical-treatments/t/transcatheter-mitral-valve-repair.html Accessed April 9, 2021.

Aortic valve repair and aortic valve replacement. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/aortic-valve-repair-aortic-valve-replacement/about/pac-20385093 Accessed April 9, 2021.

Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/video-assisted-thoracic-surgery/about/pac-20384922#:~:text=Video%2Dassisted%20thoracoscopic%20surgery%20(VATS)%20is%20a%20minimally%20invasive,incisions%20in%20your%20chest%20wall. Accessed April 9, 2021.

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文:于承宇, 最後更新於08/06/2021
醫學審稿:吳慶南醫師
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