超高齡社會糖尿病照護挑戰1：名醫陳宏麟解析高齡化、慢病化治療策略

編按：台灣正式邁入超高齡社會，如何延長「健康餘命」、善用新藥治療及配合健保給付政策，並推動「糖心腎共同照護」與社區為主的全人照護，成為糖尿病治療與照護的核心議題。為呼應每年11月14日「世界糖尿病日」「糖尿病與福祉(Diabetes and well-being) 」之主題，《Hello醫師》特別專訪台灣基層糖尿病學會理事長陳宏麟醫師，透過醫療實務與議題倡導等角度，帶領您從臨床挑戰到未來願景，全面解析糖尿病照護的新趨勢。

糖尿病照護在超高齡社會面臨的三大挑戰

根據衛生福利部最新113年統計，糖尿病高居國人十大死因第5位，每年近萬人因糖尿病死亡；國民健康署調查也指出，20歲以上國人糖尿病盛行率高達12.8%，換算約有250萬名糖友，且每年以約2.5萬人速度持續增加。糖尿病及其所引發的併發症，不僅影響國人健康甚鉅，後續造成的醫療負擔資源與影響更加龐大。

台灣基層糖尿病學會理事長陳宏麟醫師在接受《Hello醫師》專訪時坦言，超過20%的65歲以上人口，代表台灣正式進入超高齡化社會，勢將「對台灣整個醫療體系造成很大的衝擊跟挑戰」。面對超過250萬的糖尿病人口，陳宏麟醫師受訪時點出三大挑戰：

1. 患者高齡化： 糖尿病在老年人口中盛行率高。根據中華民國糖尿病學會指出，以糖尿病就診病患年齡層來看，65至74歲與大於75 歲者之糖尿病盛行率最高，分別高達34.0%與44.4%，亦即約有4成高齡長者罹患糖尿病。
2. 病齡長期化： 由於糖尿病患同時也出現年輕化趨勢，許多患者在2、30歲就得糖尿病，若活到90歲，將有70年「與糖共舞」，對於醫療資源的衝擊也會愈來愈嚴重。
3. 慢病共病化： 慢性病不會單一存在，以糖尿病來說，會合併出現高血壓、高血脂、腎臟病、體重過重甚至肝臟問題，因此，醫療單位必須處理「共同疾病」，而且是「相互交錯的共同疾病」。

陳宏麟醫師提醒，不管是第一線的醫療診所或醫療政策，都須有更多創新突破思維，才能因應這些挑戰。

糖尿病前期：每4人就有1人面臨糖尿病風險

根據國民健康署2017至2019年「國民營養健康狀況變遷調查」，以以空腹血糖介於100-125 mg/dL標準來看，18歲以上國人糖尿病前期盛行率約25%，等於高風險族群約500萬人。陳宏麟醫師說，推估國內成人約每4人就有1人是糖尿病前期，即糖化血色素5.7到6.4，若不及早介入控制，未來有極高可能進展為糖尿病。

糖尿病前期帶來的健康威脅，可從國民健康署「代謝症候群防治計畫」看出其影響；陳宏麟醫師說，以該計畫三年收案數約42萬來看，其中約6成個案的飯前血糖或糖化血色素偏高，近8成腰圍過粗或屬肥胖族群、約7成有血壓或血脂異常。

根據統計，國人三高（高血壓、高血脂及糖尿病）健保費用逐年上升，推估已超過1700億，陳宏麟醫師提醒，若不及早介入處理，這些高風險個案得到糖尿病的機率增高，人數也會愈來愈多，再加上原本糖尿病友及諸多共病，醫療負擔會愈來愈重，「因此，所有糖尿病照護政策與執行，不能只想今天，而是要想明天、未來應該如何處理。」

糖尿病照護差異化決策：秉持「醫病共決」精神

面對糖尿病「高齡化」與「年輕化」的雙重趨勢，在照護策略上，也必須有所差異。陳宏麟醫師說，「糖友在30歲得糖尿病，與60歲得糖尿病，兩者治療與照護策略有相通點，也有不一樣之處」；重要精神在於透過「醫病共決」，建立個人化、科技化的治療的目標跟方法，才能幫糖友找出最佳的治療策略。

陳宏麟醫師說，收治個案時，會先依照個案年紀、身體狀況不同，給予最好的治療與衛教建議，「我們不只詢問個案的病史，也會了解個案的家庭支持系統，例如是否與家人同住、三餐進食狀況、是否有運動習慣等」；接著進行一系列檢測，「除了血糖之外，也會針對血壓、血脂肪及肝臟、腎臟、有無蛋白尿等情況進行檢測」；綜合之後，才給予進一步的建議治療與衛教。

他舉例，針對年長病友，例如年過80的糖友，依照「糖尿病品質支付」計畫，糖化血色素標準會放寬到7至8；若有其他共病、腎臟功能不好、家庭支持系統差，例如無法自行施打胰島素或監控血糖有困難，在血管控管的要求，就不會太緊。

針對年輕病友，陳宏麟醫師建議，應更積極接受治療與改變生活型態，「若在30歲就得糖尿病，萬一活到90歲，等於有60年須『與糖共舞』，而且還得顧及血壓及腎臟等情況」。

陳宏麟醫師常跟年輕糖友解釋：「你要讓你的器官比你的年紀還要老」，也就是「不要讓器官提早老化，例如腎臟，當你離開人世的時候，你的腎臟要還能用；不要你90歲，但腎臟在70歲就不能用，等於有20年的時間必須臥床，甚至接受透析」。

陳宏麟醫師說，所謂「醫病共決」精神，須考量三個面向；

1. 面對個案現行狀況，有何建議處置方法可處理
2. 處置方法的好處與應注意事項
3. 不管個案作何決定，都會給予支持

糖尿病照護四大倡議：強化體系應對挑戰

陳宏麟醫師提出四大倡議方向，以因應超高齡社會的挑戰：

1. 早期擴大篩檢：國民健康署推動成人預防保健服務，原本提供 40至64歲民眾每3年一次、65歲以上民眾每年一次免費健康檢查；自2025年開始，增加30至39歲民眾每5年可接受一次免費健康檢查，預計受惠人數達320萬人，「若篩檢有問題，就可以加入代謝症候群防治計畫或糖尿病照護網計畫。」
2. 風險分級管理： 讓民眾了解自身風險高低，是處於紅燈、黃燈或綠燈階段，了解進一步處置的方式。陳宏麟醫師舉例說，以他的病人為例，從就診開始，包括量測身高、體重、身體質量指數、血糖、血壓，接著到衛教室進行眼底檢查、糖化血色素檢測，衛教師也同時詢問個案最近情況，「進到診間後，就把所有數據攤開來看，個案就可以很清楚了解自身的情況。」
3. 指引及早介入： 遵循國內外「治療指引」（GDMT，Guidline Direction Medical Treament or Therapy。國內因健保資源有限，常無法比照國外「照單全收」，而與國外治療指引有落差，不過，已盡量拉近國內外指引之間的距離。
4. 團隊協調合作： 包括醫師、營養師、護理師及行政人員合作，每個接受治療與照護的個案到醫療機構，個案不會只接收到「開藥」，醫療機構應提供包括診前、診中與診後的追蹤，包括行為提醒、遠端監測、數位管理與AI回饋等。

糖尿病管理的核心目標：延長健康餘命與早期介入

根據統計，國人不健康餘命長達8年，不僅造成病人身、心理壓力、醫療資源的投入與照護者甚至家庭的負擔；陳宏麟醫師說，糖尿病「慢病共病化」特點就是全身出現大、小血管病變，其中，大血管病變包括中風、心肌梗塞、週邊血管問題；小血管病變則會引發眼睛、腎臟等問題。在各項死因中，除了癌症與意外，最大宗個案便來自這些慢性病，其後遺症就是可能臥床，例如中風。從第一線醫師角度來看，「當然希望愈早介入愈好，縮短不健康餘命的可能」。

陳宏麟醫師說，他常向個案解釋，「我們在做的事情，不是說你什麼東西壞掉，例如車輛引擎，我來幫你修理；我們做的工作，其實是讓你固定保養，讓你不要壞掉，讓身體運作能長長久久。」

為何控制血糖比治療血壓、血脂困難？

為了達到糖尿病照護目標，監測各項健康指標更顯重要，除了血糖，血壓、血脂也同等重要。陳宏麟醫師說明，特別呼籲重視血糖，「是因為血糖特別難處理」。

他舉例，若是高血壓、高血脂，原則上只要依照治療指引，大都能達到有效的治療效果；但要治療血糖，因牽涉因素太多，除了「固定」吃藥或打胰島素之外，還有「不固定的生活」，例如飲食、睡眠、壓力等因素，都會影響血糖；而且，除了要避免血糖過高及血糖波動過大，還得注意可能危及性命的低血糖。

陳宏麟醫師說，「人都有欲望，有時很難百分之百遵守醫囑」；而且除非血糖明顯過高或過低，患者通常不會有感覺，陳宏麟醫師說，這種「沉默的傷害」有時更麻煩、造成的影響更大，所以，才呼籲民眾，應重視血糖管理，避免造成不可挽回的傷害。

提高醫囑服從性：用藥簡單化

針對年長糖友的藥物選擇，陳宏麟醫師說，由於長輩低血糖風險較高，醫師開藥會儘量少開或不開磺醯尿素類(sulfonylureas, SU)藥物；即使因超高血糖需要打胰島素，劑量也會用得比較保守；相較之下，用藥前會先思考，是否考慮用DPP-4抑制劑，對長輩相對較為安全；另外，開立排糖藥，也要提醒病人多喝水、多走動、多上廁所，若執行有困難，也需要納入考量。

「最重要的是，將心比心」，陳宏麟醫師說，「以前醫師只負責開藥，不負責吃藥」，但看到自己家人吃那麼多顆藥，心裡也是很擔心，所以，「用藥簡單化」是趨勢，「能吃一次藥就好，就不要讓病人吃兩次、三次」，也有助提高醫囑服從性。

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