整合醫學觀點~建議全球社區防疫這樣做

Written by

switcher
Update Date 2020-04-27
Share now

2020年4月5止,新冠肺炎(COVID-19,全名新型冠狀病毒肺炎,俗稱武漢肺炎)在全球已超過121人確診,182遭到侵襲,6萬6千多人死亡(註1)。不少國家在這一波無可避免的疫情中,陷入社區危機,並且陷入資源大量耗用,因此社區防疫愈顯重要,而約莫在310日,義大利已經發布全境封城的訊息。

新冠肺炎 疫情數據更新
國家: Taiwan
數據

442

確診

423

解除隔離

7

死亡
新冠肺炎疫情地圖

新冠病毒粗分為L型與S型

根據中國武漢專家在大流行期間的報告,新型冠狀病毒按照核酸序列,粗分為L型與S型,L型佔70%且症狀較明顯,是造成武漢初期大量死亡的可能原因,S型佔30%而症狀較輕微,也就是目前可能的無症狀感染者的來源。

總體而言,L型在警戒心較強,考驗衛生體系可否即時有相對應的隔離措施,則可以阻絕感染的擴散,然而在第二波全球大流行的過程中,S型可能才是主要,正因為是它的特性是症狀輕微,而更難被第一線人員及民眾警覺而防範,包含無症狀感染者與周遭的人共同生活,失去戒心之下船過水無痕的接觸或飛沫感染,所以考驗的不再是隔離政策,而是全民衛生習慣,包含洗手以及在正確時機戴口罩,還有公共設施與社會制度的防疫設計。

但是以台灣目前的經驗,因為超前防疫奏效,阻絕症狀明顯的L型,社區感染則可能是以S型為主,死亡率相對低,目前全球死亡案例發現,多為超過50歲成人與多重慢性病長者,還有抽菸史的族群死亡率較高,可顯見對於特定族群有一定攻擊能力,可能是病毒S蛋白親和人類肺泡修復性ACE2蛋白所致,對慢性病族群的負擔尤其高。

如果衛生決策者把新冠肺炎當成流感,這並不確實,也是加大社區傳播的風險,世界衛生組織(WHO)已經公布流感與新冠肺炎的不同,其中最重要的是,新冠肺炎的治療主軸為支持治療,亦依靠實驗室Real time PCR(註2)確診,而消耗大量醫療動能、以及增加病人確診前的時間差,與繼續感染他人的風險。因為目前快篩試劑、抗原追蹤、疫苗都還在研發階段,要經過很嚴格的認證過程直到基層醫療體系可以普及使用時,早就過了疫情的高峰非常久了,整套治療指引發展完成並適合國家醫療體系使用時,它也不再是新興」傳染病。

對慢性病族群與醫院型態的負擔

整合醫學科的特色,是特別注重基層照護病患上的策略整合,避免無效、浪費與有害的醫療,這在老年與慢性疾病族群上特別明顯,不論傳染病或非傳染病。

不管是在已開發國家高齡社會慢性病人口增加,開發中國家慢性病年輕化的現象,為了減輕醫療資源的耗用,我們會鼓勵分級,增加基層社區機構的自治與守門功能,並強調向下轉銜照護,避免過度濫用醫學中心、不必要的高端醫療造成制度與病人本身的負擔。

但是新興傳染病的防疫會打破這個法則,首先,它需要高度上至下(Top down)控管、製作統一標準的政策。再者,基於基層如診所或小型地方醫院,其建築設計與應對能力面對防疫需求,不若大型建築的醫療機構能做到提前分流以減少其他病人風險,求診會被指定以建築與資源都有優勢的大型機構為優先。最後,如果該國的大型醫療機構是以綜合醫院為主,更是增加困難,院內病人即便分流也有無可避免交叉感染的風險,以上將影響到非此次新冠肺炎的原本慢性病族群,並延後他們的治療,無可避免大量資源將遭到耗用。

況且面對新興傳染病,快篩試劑與抗原檢測還沒整個分配下來,由於區域醫院體系送檢體至指定實驗比送到醫學中心有更長的等待時間,危險程度是不亞於醫學中心的。

「跳島戰略」與「分艙分流」的準備

在台灣的SARS(註3)經驗培養出的觀點,封城不具效益,因為得知消息者會提前離開封城區域,而造成更大規模的傳染,台灣所應對的措施除了成功的社區自主健康管理,醫院設施間是專責醫院與轉銜系統構成的「跳島戰略」,對醫院內則是「分艙分流」,確實精細運用醫療資源處理好每一個病人。

社區防疫圖1

圖表1台灣超前部署流程示意,確診病患將進行分流管理與專責醫院,這轉診系統被稱為跳島戰略。然而在未確診的疑似病人則有很大的彈性,前期可以集中管理,隨著疑似案例數增加,則政策上需要考慮回歸社區管理,所以內科病房與社區醫學的體系整合,就相當重要。

可以的建議是,以台灣在2003SARS和平醫院事件之後建立的制度,規劃各區在新興傳染病期前就準備好專責醫院,專門性接納這樣新興傳染病的病人集中管理,這不是只有傳染病,任何公共衛生災害造成的大量傷患都適用,而且適當劃定區域的專責醫院,有助於即時計算適用床數與人力,也準備好病人轉送的轉銜的「跳島戰略」。

「分艙分流」則是院內管理最重要的一環,由於無法排除新型冠狀病毒空氣傳播,篩檢發燒站外推至醫院急診之外是第一部提前分流,對醫院內呼吸道傳染疾病的病人與其他病人的動線區隔,還有疑似病人病房盡量一間的處理,都是大大降低院內交叉感染的機會。

社區防疫圖2

社區防疫圖2-1

圖表2與3因為超前部署,降低疫調負擔,並採行有效的分流管理,不會導致台灣在2003年SARS的覆轍。台灣在SARS的經驗,境外案例3週內隨即帶來境內確診巨大的影響,而在今年COVID-19疫情,境內案例的發生,顯然已經不受境外案例衝擊的影響。

 防疫不能忽視長照系統

第一波阻絕外來感染,是偏重機場、港口的防疫,而在第二波進入絕大多數國家社區防疫,很多國家已經做好公共設施和衛生教育的提升,所以最後社區防疫的關鍵是醫療設施,因為人群有可能從這些場合帶出到社群。

但是在基層衛生的觀點,當政者和醫院管理者、當地民眾高度警戒心之下,醫院的防疫不是問題。問題在於,醫療設施不是只有純粹醫院,還有很多社福機構、安養院、護理之家,尤其這些收容的族群正是健康原本就差,是新型冠狀病毒攻擊的族群,平時的感染控制又在各國不同背景下有所差異,未必能夠到達醫院的水準,如果沒有足夠的給付用於這些機構的防疫,他們藉由照護人員(Health worker)與探病親友傳播,將會是社區防疫漏洞。

社區防疫照護中心

避免社會安全的破網成為防疫破網

另一個就是街友(Homeless),街友為社會安全破網的邊緣,衛生與健康狀態較差,而且對於健康政策有較大機會不願意配合,這在各國經濟文化發展的背景下嚴重程度不同,應對方式也不同,以台灣為例,多數街友就喜歡在火車站這種最具風險的地方聚集,美國紐約地鐵也有類似狀況。除了加強安置,重點是,他們的考量與社會支持足夠的大多數人不同,可能不會主動接受篩檢或配合治療,以及配合提升自身的衛生習慣,如最基本的戴口罩、洗手。

在台灣,因為有健保的存在,大大降低了篩檢的負擔。而階級差異越大、有長期健康不平等的國家,社會愈有可能附帶健康識能不均,而阻止社區傳染鏈發生的預期效能不佳。

智慧創新介入篩檢與統整資訊

面對社區防疫之際,你需要的不是最新的資訊,而是最正確的資訊。台灣因為是封閉的海島國家,所以中央政府人為的例行記者會有用,但是幅員較大的國家仍仰賴當地政府運作,人為統合發布資訊與安定民心很難步調統一,而違反統合防疫政策的原則,所以相當仰賴智慧醫療解決資訊處理不一致的問題,以及減少恐懼而濫用急診篩檢,進而造成更多在急診群聚感染的機會。

不侵害各國人權法律為前提下,由上而下的發布資訊是可以值得鼓勵的,台灣有官方疾管家在LINE平台上發布統一資訊,也有口罩統一發放的藥局地圖供全國民眾參考,達到藥局機動性防疫服務的效能。如果政府方資訊統整有困難,由下而上接受民間的研發亦可行,重點在於互相合作,為社會的信任與安定共同肩負責任。民間的研發或許有更大的能量去審議疫情時發生的謠言與假資訊,減少因為恐慌而發生不必要的消費、囤積物資,與增加不必要的仇恨。

另外數位醫療的真締,一直是減輕人的工作負荷,雖然在有些國家的操作未必能達到指標,因為登錄資料的操作者與使用者角色不同,台灣在入境機場就有要求旅客登入旅遊史的機制,而不會增加通關人員的負擔,在社區因為有健保卡,更是自動化追蹤所有旅遊接觸史,也作為社區領取物資的依據。

更多的智慧替代人力與通訊醫療

21世紀大量增加了人面對人的工作,但是新興傳染病可能就像這次,拉開了人與人之間的距離與接觸頻率,改變人們的消費行為,甚至疫情之後也被記得,這不必然是人類經濟的衰敗指標,而是有可能是產業轉型的開始,就像餐廳聚餐改為網路訂購外送服務,降低感染風險,台灣的經驗是,醫院內部交叉感染是在不同單位間流動的人力所導致,所以也可以考慮將不同單位之間運送與照護的人力,提升為更多機器人與智慧床的使用,減少感染,是值得投資與考慮的。

通訊醫療的建構非常重要,它可以在疫情來時,增加穩定社會的力量。由於疫情期間,居家訪視的社區病人,也會因為服務單位保守,而受到影響。社區醫療在疫情來時,需要更多的通訊醫療,甚至自主隔離者也會因為恐懼,而有線上諮商的需求。但是通訊醫療在不同國家,有不同的法律限制與瓶頸,需要快速解決這些問題,這次疫情趕不及,下次也可以被應用上。

不同於某些專家觀點,盲目大量地投入醫療人力,其實在整合醫學科的觀點相當忌諱,如果大量而訓練不足的人力投入,或是沒有適當輪替制度的投入,只會增加更多的傳染機會,我們有很多技術可以取代這些,只要我們願意去推動。其實即便有大量空氣或飛沫傳染病人,如果有適當管道給予病人遵守來自醫療端的資訊,配合隔離與自我照護,未達到重症前,不若燒燙傷或創傷傷患,是僅需要隔離的硬體設備,並不需要這麼照護人力,所以配合上述技術調整的建議,我們可以避免影響到醫療照護人員的健康,也提升設施的安全。

疫情是好的時機讓區域鄰近的國家,以人道為理由做技術交換與分享。

鼓勵鄰近國家做技術交換

有些國家或許缺乏其中環節的關鍵技術,而無法達到防疫效益,疫情是好的時機讓區域鄰近的國家,以人道為理由做技術交換與分享,解決雙方彼此的問題,達到彼此投資愈多效益愈多,促成雙贏的全民均健。

結論

新型冠狀病毒是一個世紀新興傳染病,以典型且強大的新興傳染病姿態,挑戰人類的應對。在整合醫學科的觀點,我們防疫政策制定須避免濫把流感與新冠肺炎類比,重視與過往疾病的差異,尤其明確評估對於現代高齡社會與慢性病帶來的影響,做提前準備,盤點好「跳島戰略」的布局,以及建立「分艙分流」的管理,並將防疫政策普及醫療外的長照系統,還有社會安全網的弱勢族群。

面對疫情,有智慧替代人力與增加通訊醫療的需求,而不同國家的技術優劣不是焦點,而是如何互補產出能解決需求的技術,不論是資訊的處理或是人力的分擔,追求國際共贏,這些努力的成果,也值得應用到下一波我們又不認識的新興傳染病,這是全球衛生外交的真締。

註1全球的疫情即時數字可參考美國約翰霍普金斯大學(Johns Hopkins University)台灣的可參考衛福部疾管署的數據。

註2:Real-time PCR,中文譯為「即時聚合酶連鎖反應」(Real-time polymerase chain reaction)簡稱RT-PCRqPCR,是一種在DNA擴增反應中,以螢光染劑偵測每次聚合酶鏈鎖反應(PCR)後,產物總量的方法。此實驗法已被眾多科學家採用,因為其偵測範圍廣、靈敏度高、準確、專一及快速。

註3:SARS是嚴重急性呼吸道症候群(Severe Acute Respiratory Syndrome)的英文縮寫簡稱

Hello Health Group 不提供醫療建議、診斷或治療。

延伸閱讀:

這篇文章對您有用嗎?
happy unhappy"
參考資料

姜冠宇醫師目前任職於臺北市立聯合醫院主要負責住院病人的一般醫學

FROM EXPERT 姜冠宇醫師

整合醫學觀點~建議全球社區防疫這樣做

到2020年4月5日止,新冠肺炎(COVID-19,全名新型冠狀病毒肺炎,俗稱武漢肺炎)在全球已超過121萬人確診,182國遭到侵襲,6萬6千多人死亡。不少國家在這一波無可避免的疫情中,陷入社區危機,並且陷入...

Written by 姜冠宇醫師
整合醫學觀點~建議全球社區防疫這樣做

防疫即作戰!武漢肺炎新型冠狀病毒這樣防

武漢肺炎其正式名稱為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV,Novel Coronavirus的簡稱),已讓中國現在封了8城市,第一現場也讓醫護人員疲於應對,我們來看看更深一層,關於新型冠狀病毒(武漢肺炎)的困難全貌。冠狀病毒並不是流感病毒...

醫學審稿: 姜冠宇醫師
Written by 姜冠宇醫師
防疫即作戰!新型冠狀病毒的全世界危機

反式脂肪:隱藏在美食中的健康殺手

傳統早餐店的燒餅油條,以及麵包店裡剛出爐的餅乾麵包,總是帶著誘人的香氣和金黃色澤,吸引許多顧客上門。但您知道這些美味的食物中可能含有反式脂肪嗎?舉凡像是人造奶油(Margarine)、加在咖啡紅茶裡的奶精...

醫學審稿: 姜冠宇醫師
Written by Jamie Chang
避開反式脂肪
READ MORE FROM 姜冠宇醫師

您可能也喜歡這些文章:

肺部纖維化~新冠肺炎對各器官的影響

新冠肺炎的全球疫情雖然有逐漸緩和跡象,台灣也已有10天以上0確診的好消息,不過有鑑於先前的軍艦群聚感染事件,政府和民眾的防疫措施仍不應掉以輕心。軍艦上的感染官兵以年輕人居多,且據部分確診年輕人描述..

醫學審稿: 姜冠宇醫師
Written by Deryck Chou

抗體新發現!國人在外染疫有望回台

台灣今(7)日已經連續25天無本土案例,面對在外染疫的國人想要回台接受治療的聲音,指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳教授在記者會上表示,日前已和專家小組討論過,顧及國人有權可以回國之原則,符合以下2條件之一即可搭機回國...

Written by Wendy Xu

與新冠病毒共存?疫情終局走向5預測

日前比爾蓋茲(Bill Gates)預測,在樂觀情況下,全球新冠肺炎疫情恐怕要到2021年秋天才會結束。疫情終究會有落幕的一天,但這波新冠病毒大流行的終局究竟會如何?何時會結束?相信這是所有人都想知道的...

Written by Deryck Chou

疫情延燒救經濟!紓困酷碰券一次看懂

不少國家採取封城以抑制新冠肺炎擴散,台灣雖然沒有跟進,但民眾的自我健康意識也減少了前往餐廳消費的意願,許多飯店業和旅遊業員工更面臨減班或無薪假等問題。為了降低與因應疫情對經濟的影響,繳稅期限已...

醫學審稿: 姜冠宇醫師
Written by Scott Yu

姜冠宇醫師目前任職於臺北市立聯合醫院主要負責住院病人的一般醫學

Recommended for you

台美飛航檢疫法!縮短隔離時間復經濟

台美飛航檢疫法!縮短隔離時間復經濟

Written by Wendy Xu
Published on 2020-05-19
科技防疫受肯定!中韓恐面臨2波疫情

科技防疫受肯定!中韓恐面臨2波疫情

Written by Wendy Xu
Published on 2020-05-14
中藥對新冠肺炎那麼神?治療成效報您知

中藥對新冠肺炎那麼神?治療成效報您知

醫學審稿: 姜冠宇醫師
Written by Jiasheng Li
Published on 2020-05-13
疫情蔓延反性慾高漲?7種末日性興奮類型報你知

疫情助性?7種末日性興奮類型報你知

醫學審稿: Dr. Stephen Lai
Written by Jiasheng Li
Published on 2020-05-12