第二型糖尿病

編按：台灣正式邁入超高齡社會，如何延長「健康餘命」、善用新藥治療及配合健保給付政策，並推動「糖心腎共同照護」與社區為主的全人照護，成為糖尿病治療與照護的核心議題。為呼應今年11月14日「世界糖尿病日」「糖尿病與福祉(Diabetes and well-being) 」之主題，《Hello醫師》特別專訪台灣基層糖尿病學會理事長陳宏麟醫師，透過醫療實務與議題倡導等角度，帶領您從臨床挑戰到未來願景，全面解析糖尿病照護的新趨勢。 聯合國：全球糖尿病人口逾8億 糖尿病已成全球公共衛生重大挑戰，據聯合國引述《刺胳針》（The Lancet）研究數據顯示，自1990年至2022年，全球成人糖尿病盛行率從7%上升到14%，全球成人糖尿病人數更超過8億，增長逾4倍；因此，聯合國早於2007年便通過決議，將每年11月14日升格為聯合國「世界糖尿病日」，2024至2026年「世界糖尿病日」年度主題為「糖尿病與福祉(Diabetes and well-being) 」，即希望倡導藉由適當的糖尿病照護與健康支持，讓每位糖尿病患者都有機會享受健康的生活。 糖尿病新藥突破性發展：SGLT2抑制劑與GLP-1受體致效劑 根據《台灣糖尿病年鑑2024第二型糖尿病》調查歷年健保數據，國內每年新發生糖尿病個案數約18萬人；若以衛生福利部推估的12.8%盛行率推算，國內糖尿病人口已超過250萬，其中又以第2型糖尿病占絕大多數。 在糖尿病人數增加快速的趨勢下，如何給予有效治療，也成了糖尿病照護的重要關鍵。其中，糖尿病藥物發展快速，具多重保護效果的新藥，不僅有助糖尿病控制，對於心、肝、腎也具有保護作用，其中，在SGLT2抑制劑和GLP-1 受體致效劑的使用比例逐年上升，尤其在年輕病患中成長快速。 陳宏麟醫師受訪時即表示，SGLT2抑制劑和GLP-1 受體致效劑成了近年治療糖尿病的兩大突破性藥物，除了不易出現低血糖的副作用，還額外提供心血管保護及減重的效果 鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑（Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor；簡稱SGLT2抑制劑）：又稱為「排糖藥」，其機轉是藉由抑制SGLT2，讓腎臟不會將從血液中過濾出的葡萄糖回收再利用，糖分可隨避免血糖過高。 類升糖素胜肽-1受體促效劑（Glucagon-like peptide-1 receptor agonist；簡稱GLP-1RA）：食物進入腸道後，會刺激腸道細胞分泌一群統稱為「腸泌素」的荷爾蒙，其中有一種重要的成分，稱為第一型類升糖素胜肽（Glucagon-like peptide-1；簡稱GLP-1）。由於糖友常有腸泌素分泌不足的問題，因此，藉由注射GLP-1的受體致效劑（即GLP-1RA），可以彌補糖尿病友不足的腸泌素功能，促進胰島素的釋出，以及抑制升糖素的分泌，進而控制血糖。 陳宏麟醫師說，其中，GLP-1 受體致效劑不僅研究證實，有助於降血糖，更對多種慢性病產生顯著好處： 心肝腎保護： GLP-1 受體致效劑被證實能「保護心臟、腎臟及肝臟，減少心血管疾病如中風、心肌梗塞及脂肪肝等。 減重效果：GLP-1 受體致效劑熱門的另項主因，就是有助減重；其機轉主要在於透過胰臟調控血糖，抑制食慾、抑制胃排空。陳宏麟醫師說，「有時候個案用藥3到6個月，體重可以減10到15%。」體重減輕後，血糖、血壓、血脂肪都可獲得更好地控制。 不過，衛福部食品藥物管理署提醒，兩種藥物都是處方用藥，切勿自行購買使用。使用SGLT2抑制劑或GLP-1受體促效劑雖可達到降低血糖及控制體重的效果，但SGLT2抑制劑可能會提高生殖器和泌尿道感染、骨折和酮酸中毒的風險。若出現頭暈、噁心、嘔吐、腹痛及不尋常的疲倦、嗜睡或昏迷等症狀，應儘速就醫檢查。 針對，GLP-1受體促效劑可能伴隨腸胃道不適，如：噁心、嘔吐和腹瀉等副作用。若有家族性髓質甲狀腺癌或多發性內分泌腫瘤症候群的病人，應禁用GLP-1受體促效劑類之抗糖尿病藥物。另外，在服用此類藥物期間若有胰臟炎等相關症狀應儘速就醫檢查。  台灣基層糖尿病學會理事長陳宏麟表示，SGLT2抑制劑和GLP-1 受體致效劑是近年治療糖尿病的兩大突破性藥物。圖／《Hello醫師》攝 跨科整合：糖心腎共同照護模式 陳宏麟醫師說，「糖心腎共同照護」是自2022年以來的重要趨勢，源於糖尿病、心臟病與腎臟病三者之間的病理連結是「互相共舞」，心臟與血壓有關係，血糖、血脂也會影響心臟血管，同樣地血糖血脂也會影響腎臟。 陳宏麟醫師比喻，「想像一下，所有血管就像是城市的排水道，如果一個地方塞住，不會只塞住一處，其他地方也會塞住。」若糖友眼睛有問題，可能腎臟也會有問題，因此，糖心腎不是口號，共同照護的概念。 陳宏麟醫師說，目前最新的照護趨勢，還不僅限於「糖心腎」CKM（Cardio-Kidney-Metabolic），還要加上H（脂肪肝/Hepatic）和O（肥胖/Obesity），也就是CKMHO。不管哪一個層級的醫療院所，在收治個案時，都必須思考如何做好整合照護，醫師處置個案，不再只是看單一疾病、單一器官，而是要看「這個人，他有什麼問題」。 醫療團隊在糖心腎整合照護的角色，就是病人的專責團隊，陳宏麟醫師說；「個案的健康大小事，都是我們的事。」這也是目前積極推廣的PCMH（Patient Center Medical Home）概念：患者是這個「家」的主人，醫療團隊會為患者安排橫向與縱向的醫療安排，確保其他科別資料，也會回流到專責醫師處，所以，專責醫師對個案應該是最了解、最清楚，這也是「共同疾病照護」的概念。 糖尿病用藥健保給付的現況與突破點 儘管糖尿病新藥臨床效益高，不僅糖尿病友受益，慢性腎臟病及心臟病患者情況也有機會獲得改善。不過，健保資源有限，陳宏麟醫師坦言：「有時明知這些藥對糖尿病病人有好處，但仍得遵守健保給付規範」，在用藥上，就必須針對個案的情況進行調整；例如用了第一線藥物，糖化血色素仍大於7，就要考慮使用第二線用藥，例如DPP4抑制劑或SGLT2抑制劑；若有蛋白尿，就建議使用SGLT2抑制劑。 針對目前健保給付，陳宏麟醫師也提出分析與建議： 給付限制：中央健保署自2025年3月1日起，針對慢性腎臟病及心衰竭患者，只要符合相關規定，即可給付口服降血糖藥SGLT2抑制劑。不過，以非糖尿病慢性腎臟病的給付為例，規範非常嚴格，包括：需要符合加入早期腎臟病或末期腎臟病初期照護計畫、腎絲球過濾率eGFR需在25到60之間、且微量白蛋白尿需達200到5000等多重條件，這也是為何擴大給付方案通過後，「能通過種種關卡、真正受惠的病患不多」 啟動價值對話： 由於健保給付限制，即使個案不符合給付條件，陳宏麟醫師也會啟動「以價值為導向的治療對話」，讓民眾思考疾病帶來的長久代價，並考慮自費使用新藥。例如：有些個案在使用GLP1三至六個月後，可減重10%至15%，不管是血糖、血壓、血脂，也都能獲得較好的控制，若能考慮自費，便有機會完成「階段性任務」，讓身體狀況早日回到常軌。 未來建議： 目前健保給付規定，單筆處方箋超過5千元，就可能面臨健保署「抽審」，解釋為何費用過高；臨床上，有時光GLP-1藥物每週施打一次就超過3千元，再加上胰島素、血壓、血脂用藥，一定會爆單。面對新藥常無法納入健保給付的現況，陳宏麟醫師建議，或許可仿效日本模式，增加部分藥品負擔的比例，在排除低收入戶等條件下，健保給付得以適度放寬，也讓更多民眾得以受惠。 2025年「穩糖健步走」即日起開放報名！點此報名👆🏼 活動文章：《Hello醫師》2025「穩糖健步走」號召千人響應！11/22 齊心「健康達標輕鬆GO」 宣導大使授權單位：世界糖尿病基金會（World Diabetes Foundation）授權「為糖尿病而走」（Diabetes Walk）東亞推廣大使 指導單位：中華民國糖尿病學會、中華民國糖尿病衛教學會、台灣基層糖尿病學會 主辦單位：Hello Health Group、《Hello醫師》 響應單位：桂格完膳、日日好食好控麵、ASO+ 阿瘦足健康、達摩本草、WaCare