市面上的避孕藥透過口服賀爾蒙來模擬女性月經週期，究竟是什麼成分讓它如此神奇？《Hello醫師》邀請大象醫師為您揭開避孕藥的神秘面紗，認識「雌激素」與「黃體素」在避孕藥中所扮演的角色，並為讀者解惑「挑選避孕藥該注意的事項」。
作者 : 大象醫師
避孕藥的由來
避孕，從古至今一直都是人們心心念念的議題，從西元前的埃及法老使用保險套，到古希臘哲學家亞里斯多德提及當時婦女如何用各種植物混合來幫助避孕，更別說以前的中國婦女會用鉛和汞來避孕或使胎兒胎死腹中。
20世紀：開始認識雌激素、黃體素
採用這些激烈方法的源頭，其實都是因為人們還無法理解女性排卵的原理，因此找不到一個真正有效的避孕方式。直到20世紀，人們才迎來了真正避孕藥的革命，當時的人們終於開始理解雌激素、黃體素的化學結構式，也著手想自己做出人工合成的雌激素跟黃體素。
撇開技術的革新，避孕真正改革也發生在20世紀，其中包含兩位女性重要人物，分別是瑪格麗特．桑格女士（Margaret Sanger）跟凱瑟琳．麥科密克（Katharine McCormick），以及另名生物學家格雷戈里·平克斯（Gregory Pincus）；三位都是美國人。
桑格女士是美國計劃生育聯盟（American Birth Control League，後續轉為Planned Parenthood）創辦人；為何桑格女士有這麼強烈的動機要提倡節育呢？ 主要原因不是來自於別人，而是來自於她的媽媽。桑格女士的媽媽懷孕了足足18次，生下了11個孩子，且在僅僅50歲出頭就過去（編按：死亡）了。
一輩子都看著媽媽在懷孕、生子中度過的桑格女士，心中對於節育的概念愈發強烈，所以說出了一句至理名言：
「在可以自由掌控我們的身體自主權之前，沒有一個女人可以說她是自由的；在可以自主的決定是否要成為母親之前，沒有一個女人可以說她是自由的。」
桑格女士
1960年：美國FDA認證黃體素可用於避孕
之後桑格女士多方奔走，資助多位科學家進行開發，直到1960年5月9日，美國FDA（美國食品藥物管理局）才真正認可口服黃體素可用於避孕，女性們的自主權才往前邁進了一大步。
避孕藥的成分
其實市面上的避孕藥原理很單純，就是用口服賀爾蒙的方式來模擬女性體內的月經週期。所以按照週期吃的避孕藥都含有「雌激素」跟「黃體素」，其分別功能如下：
先提一個有趣的觀念，避孕藥起始階段，其實是以「雌激素」作為主要的避孕風險；後來考量副作用的關係，開始降低雌激素的含量，改以黃體素為主要的避孕成分。除了上圖的詳細機轉之外，大家只要記住一個簡單的觀念就好 :
我很清楚，很多人只要聽到賀爾蒙都會非常擔憂，但不管是癌症風險還是血栓風險等，這些聽起來令人害怕的議題，真的如此駭人嗎？ 我在後面會跟大家介紹。
雌激素對人體的好處
其實以適量的雌激素來看，它有以下幫助：
- 維持骨質的密度，預防骨質疏鬆
- 讓停經前女性的子宮內膜得以增厚，準備懷孕
- 保持皮膚的光澤以及陰道的潤滑
- 讓平常的心情得以平穩
除了以上好處之外，其實避孕藥中的雌激素普遍含量都非常低。更不要提就算不吃避孕藥，女性卵巢本身也就會分泌雌激素，且皮膚跟脂肪其實也都會轉換出各種雌激素。這本來就是我們體內原本就有的賀爾蒙啊！
避孕藥怎麼選？
前面說過「黃體素」是目前避孕藥的主要成分，而市面上的黃體素非常多種，但它們全部都是人工合成的。我把一到四代的黃體素成分放在下圖中。
第一、二代避孕藥
以前兩代來說，因為都是由「雄性素」轉變而來，所以常常帶有一些雄性素相關的副作用，包含長痤瘡（一種青春痘表現的痘痘）之外，還比較容易有油性的皮膚、水腫、肥胖跟血脂的異常，也是我們比較不喜歡的副作用；其中，第一代的黃體素就是因為雄性素相關副作用太強，所以目前都沒有再使用了。
市面上一些較便宜的避孕藥跟一代的事後避孕藥，其實就是含有二代黃體素「Levonorgestrel，LNG」，大家聽到這裡也不用緊張，因為短期吃其實不太會有很大的影響；它的學名原本是稱為「Norgestrel」，但因為是左旋（Levorotary）對映體，所以最後稱為「Levo-norgestrel」，結構如下 :
第三代避孕藥
人們為了避免這些副作用，我們從二代的化學結構式上面做了改變，開發出了第三代的黃體素，最常見的就是「Desogestrel」跟「Gestodene」。含有第三代黃體素最大的特色，就是不容易長痘痘、不會變胖跟多毛跟血脂異常，但缺點就是血栓的風險較高，不過好在我們亞洲女生除了高危險群之外，其實本身血栓的風險本來就低。其結構如下 :
第四代避孕藥
到了第四代的黃體素，一切有了天翻地覆的改變，以DRSP（Drospirenone）來說，我們反而是用利尿劑來當作原型去做調整，所以相關的避孕藥反而有「抗水腫」的能力。而另外一個第四代CPA，我必須先說明，這個黃體素稱為第四代是因為「發明的時間排序」的關係，因為如果是以「化學結構式」來看，CPA是屬於第一代的黃體素。
但以效果來說，不管是含DRSP還是CPA（cyproterone acetate）的黃體素，都是有「抗雄性素」的能力，反而可以改善多毛、痤瘡等雄性素過高的表現，但大象醫師提醒，降低雄性素還是有一個相關的問題，那就是「性慾（Libido）」會降低一些，大家要特別注意喔！
避孕藥禁忌症
禁忌1.肝功能相關異常
這邊有兩個小觀念，第一個是避孕藥中的雌激素是肝臟代謝的，代謝的酵素主要是透過CYP450來做代謝，因此如果有肝功能相關異常，包含肝癌、肝硬化、慢性肝炎或是肝指數異常的族群，並不適合使用避孕藥。
禁忌2.乳癌高風險族群
第二點則是有以下乳癌高風險族群不適合服用避孕藥 （雖然我下面馬上會提到說，避孕藥增加乳癌的機率真的不高，但就算只有微幅的風險，還是不適合服用）：
- 二等親（祖母、外婆、母親、姊妹、女兒）中有一名罹患乳癌
- 有一名女性親屬在小於40歲時診斷出乳癌。
- 有一等親罹患雙側乳癌。
- 家族中有男性罹患乳癌。
禁忌3.血栓高危險群
第三點，雌激素跟黃體素都會增加血栓的風險（我在下面會提到，其實以「亞洲女性」來說，血栓風險真的極低，但如果你是屬於以下的血栓高危險群，為了安全起見，我們也不建議使用避孕藥喔） ：
哺乳期建議選擇雌激素較低的避孕藥
避孕藥會造成血栓嗎？
避孕藥中常見的雌激素 – 炔雌醇（Ethinyl estradiol）是在1983年時，在人體自然的雌激素 – 雌二醇的第十七個碳位上加上一個乙炔；在加上這個乙炔基之後，會讓藥物的代謝變慢，所以可以增加口服藥的效果。
前面提到，雌激素主要是由肝臟代謝，會影響肝臟製造凝血因子的能力，最終會讓血栓的風險上升；許多人聽到這個風險，就開始避之唯恐不及，但讓大象醫師我來闢謠一下：根據研究來看，「沒有使用避孕藥」的族群的血栓風險，是每1萬人中有3個人 ; 相較之下，「有使用避孕藥」的族群，則是每1萬人中有6個人，乍聽之下風險是「增加1倍」，但其實整體風險還是非常低，尤其亞洲人的血栓風險比西方人低很多！以文獻研究來做一個概略的了解，每10萬名美國人中，若有117人有血栓， 台灣人只有16人，風險不到美國人的20%。
而且我們體內的凝血能力（若太高，會導致血栓）跟抗凝血能力其實是處於平衡的；雖然大家都說，雌激素會引發血栓，但其實雌激素在低劑量之下（35微克以下的炔雌醇Ethinyl estradiol）反而會降低血栓風險，高劑量才會真正增加血栓風險。
而且，我們事前避孕藥主要是跟黃體素搭配，而黃體素又會調節前面雌激素的效果；依之前討論，黃體素分成一到四代，其中，在第三代跟第四代中的「抗雄性素效果」比較強，但這種大家較常吃的黃體素，反而又會再增加血栓的風險。
避孕藥真的會造成癌症嗎？
這是個幾乎大街小巷所有女性都在盛傳的一個觀念，實情到底為何？ 非常知名的期刊《柳葉刀》（The lancet）曾經有一篇研究，在觀察15萬名婦女後，發覺只要在過去10年內有使用避孕藥，其乳癌風險會有些微（Slight）上升，但只要是10年以上沒有使用藥物，則罹患乳癌的風險就會回到正常。
接著一樣是知名期刊《新英格蘭醫學期刊》追蹤了180萬女性，平均追蹤時間長達10.9年，發現不管是避孕藥、陰道環還是子宮內避孕器，全部都會造成乳癌風險上升。以下列出相對風險：
看到這裡大家應該會嚇一跳，完蛋了，那我絕對不吃避孕藥了。但真相是？
這些風險看似可怕，但以另一個角度來看，有服用避孕藥的族群中，每一年只有每7,690位婦女中會「多1位」得到乳癌，其實機率是非常低的。
而且，很多研究都發現，年紀漸長是乳癌的重要風險之一，所以，避孕藥「造成」乳癌的說法是不對的，只能說，避孕藥讓風險稍微上升了一點；但只要你的年紀漸長，以台灣來說，只要是40~44歲有二等血親有罹患乳癌；或是所有45~69歲的婦女，都應該至少每兩年做一次乳癌篩檢。
避孕藥的好處
聊完乳癌，我們來聊聊避孕藥的好處。雖然我們一直看到壞的地方，在一篇知名期刊的長期觀察中發現，避孕藥能降低卵巢癌、子宮內膜癌跟大腸癌的風險，且這個效果能持續超過30年！
更不要提有另一篇收錄超過50篇期刊的研究中，發現有服用口服避孕藥超過10年的族群，其卵巢癌的發生機率下降超過50%。
以結論來說，避孕藥對大腸癌、卵巢癌跟子宮內膜癌都是有保護效果的；以子宮內膜癌來說，長期暴露在雌激素的「多囊性卵巢症候群」的女性族群，就是子宮內膜癌的高風險族群，就是能受益於避孕藥幫助的一群人唷。
聽完大象醫師落落長的介紹，不知道大家有沒有發覺，避孕藥中的學問非常多，而且很多的疑慮其實是多慮了呢？ 我們都要多虧有那麼多的科學家跟醫師的努力，我們才能有如此繁多種類的避孕藥讓大家做選擇；而且，避孕藥的功能也絕不只是避孕而已，從調經、減少肌瘤、減少癌症風險、治療雄性素過高等都有其角色唷！
- 大象醫師IG原文 : https://reurl.cc/WGVZEL
- 大象醫師官方Line : https://lin.ee/Kojgfhz
- 避孕藥大表格免費下載 : https://reurl.cc/3xZlN8
※本文由大象醫師授權提供；未經同意，請勿擅自轉載。
（圖片授權：達志影像、大象醫師）
若您有任何健康相關問題，或有相關內容合作、採訪活動及投稿邀約，歡迎隨時與《Hello醫師》聯繫：[email protected]
健康訊息不漏接，歡迎加入《Hello醫師》社群：
- Hello醫師 Line：https://lihi3.cc/Ur9VD
- Hello醫師 FB：https://lihi3.cc/F7Qlf
[embed-health-tool-pregnancy-weight-gain]
