感染導致心臟發炎！心內膜炎成因、症狀、診斷、治療

什麼是心內膜炎？

心臟本身可以分成3層，由內而外分別為心內膜、心肌層、心外膜。心內膜炎（Endocarditis）一般係指心內膜層發炎的狀況。（推薦閱讀：維持心臟健康：心臟保健與功能介紹）

心內膜炎可以由微生物（Microorganism）感染引起，稱為感染性心內膜炎（Infective endocarditis），這些致病微生物可以是細菌或真菌（Fungi）。若由非微生物原因引起，則稱為非感染性心內膜炎（Non-infective endocarditis）。

由於心內膜連接心臟瓣膜，所以心內膜層如果發炎往往會導致瓣膜病變。心內膜炎若沒有及時妥善治療，可能會傷害心臟瓣膜，引發瓣膜性心臟病（Valvular heart disease）而危及生命。本文主要討論感染性心內膜炎。

感染性心內膜炎雖然不算常見，但一旦發生，人體對在心臟滋生的細菌是沒有什麼對策的，尤其心內膜炎的症狀與感冒又有些類似，讓患者更容易輕忽，延誤就醫時間。

心內膜炎的種類

依照症狀發作速度與致病菌的不同，感染性心內膜炎可分為以下2類：

• 急性心內膜炎：發病速度較快，約數日或數周內。病原體多為金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）、乙型溶血性鏈球菌（β-hemolytic streptococci）及嗜氧性革蘭氏陰性桿菌（aerobic Gram-negative bacilli, GNB）。
• 亞急性心內膜炎：發病速度較慢，可能為6週至數月。金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌（Viridans group streptococci, VGS）、腸球菌（Enterococci）、HACEK群菌種是主要病原菌。

值得一提的是，並非所有的心內膜炎都是由微生物感染造成，只是這些非感染性心內膜炎的患者較少而已，以下是非感染性心內膜炎的相關病症：

• 無菌性血栓性心內膜炎（Nonbacterial thrombotic endocarditis, NBTE）：血液、纖維蛋白、血小板聚集在瓣膜上產生的贅生物（Vegetation）所致。通常此種贅生物較小，且對瓣膜破壞較少。
• 利-薩二氏心內膜炎（Libman-Sacks endocarditis）：好發於紅斑性狼瘡等自體免疫疾病患者。
• 瓣膜手術後形成的血栓。（推薦閱讀：心臟瓣膜手術：瓣膜修補與置換、手術類型與費用）
• 勒夫勒心內膜炎（Löeffler endocarditis）：嗜酸性白血球過多造成的血栓所引發。

感染性心內膜炎的成因

感染性心內膜炎會發生，是因為細菌進入血流、流經心臟，並附著在異常的心瓣，例如二尖瓣脫垂合併閉鎖不全、主動脈瓣二葉畸形（bicuspid aortic valve）或受損（如風濕性心臟病、主動脈鈣化）的心臟組織上所導致。大部分的心內膜炎是由特定的細菌造成，但是真菌或其他微生物也可能是原因之一。（推薦閱讀：不是公主病！林依晨、大Ｓ也有「二尖瓣脫垂」！二尖瓣脫垂症狀、治療與預防）

在大多數情況下，你的免疫系統會破壞進入血流中的有害細菌，就算細菌到達了心臟，也會直接通過，不會造成感染。然而，藏匿於口中、喉部、皮膚或腸道等其他身體部位的細菌可能會在適合的條件下，造成如心內膜炎等嚴重的感染。造成心內膜炎的細菌、真菌或其他菌種，進入你的血液途徑包括下列：

• 日常口腔活動：刷牙或其他會造成牙齦出血的活動都可能讓細菌進入血流之中，尤其是你未使用牙線、或是牙齒、牙齦不健康。（推薦閱讀：特別容易蛀牙？口水少和愛甜食是齲齒主因）
• 感染或其他病況：細菌由皮膚受感染區域傳播，其他的病況包括牙齦病、性病或特定的腸道疾病（如發炎性腸道疾病）也可能讓細菌有機會進入血流。
• 導管：導管是指醫師用來注射液體進病人體內所用的細管，在導管長時間留置時，會提高細菌進入血液的風險。
• 受汙染的針頭：包括刺青、穿洞、或是注射毒品（如海洛因、古柯鹼）等行為，都需要使用將針頭刺進皮膚，但通常非醫療行為的注射，更容易因為針頭汙染而導致細菌進入血液。（推薦閱讀：介紹毒品與物質濫用在台灣狀況，毒品分級分類各有4種）
• 特定牙科手術：有些牙科手術會切開你的牙齦，可能造成細菌進入血流。
• 人工瓣膜（Prosthetic valve）：非天然瓣膜容易導致心內膜炎，致病微生物的種類及臨床表徵和瓣膜置換的時間有關。 比方說，瓣膜置換2個月內發生的心內膜炎，多與開刀過程的汙染有關，菌種多為葡萄球菌、腸球菌、格蘭氏陰性桿菌及真菌；瓣膜置換2個月後發生的心內膜炎，則有更多比例是凝固酶陰性的葡萄球菌（Coagulase-negative staphylococcus, CoNS）引起。

感染性心內膜炎的症狀

根據感染的病原體，與患者本身有無其他心臟疾病，心內膜炎的發展速度也會有所不同。有些人的症狀緩慢進展，有些人則發作的非常突然。一般來說，心內膜炎患者可能出現以下症狀（括號內為大約發生概率）：

1. 常見症狀

• 類似流感症狀，如發燒（80~90%）、發冷（40%）
• 疲勞（40%）
• 關節和肌肉疼痛（15%）
• 夜間盜汗（25%）
• 噁心（25%）
• 咳嗽（25%）
• 不明原因的體重減輕（25%）
• 呼吸困難或急促
• 呼吸時胸痛
• 腳、腿、腹部腫脹

2. 其他表徵

• 栓塞（Embolism）現象大於50%。
• 高C反應蛋白（CRP）和高紅血球沉降速率（ESR）：（90~100%） 。
• 心雜音：新出現的雜音或原有雜音的改變都要提高警覺（85%）。
• 血尿（30~50%）、蛋白尿（50~65%）。（推薦閱讀：尿尿完看一下！10 種尿液顏色狀況看健康）
• 脾臟腫大（20~57%）。
• 紫斑（Petechiae）：皮膚、眼白或口腔出現紫、紅色的斑點（20~40%）。
• 奧斯勒氏結（Osler’s nodes）：1種在手指或腳趾尖端的紅色壓痛點（10~23%）。
• 指甲下有線狀出血（Splinter hemorrhage）：（15%）。
• 杵狀指（Clubbing of fingers）：（12~52%）。
• 賈尼威病灶（Janeway lesions）：出現在腳掌或手掌的無痛性紅斑或出血點（小於10%）。
• 視網膜病變：2~10%有羅氏斑（Roth’s spots），特徵是在羅氏斑的中心有由凝結纖維（Coagulated fibrin）所形成的白色或較淡的點。
• 白血球數目通常正常，但贅生物如果有化膿時，白血球會增加。

什麼時候該就醫？

如果你有上述的任一徵兆或症狀，皆可考慮諮詢醫師。尤其是本身有心臟疾病、心臟病高風險族群，或曾經發生過心內膜炎的人，更要特別留意自己身體有無符合上面所述之症狀，及早就醫診斷，可避免病情惡化。（延伸閱讀：長期抽菸、過度飲酒要小心！心血管疾病10大危險因子一次看）

引發感染性心內膜炎的危險因子

前面提過，人體的免疫系統通常能夠保護好心臟，避免細菌有機會附著在心臟上，而且正常人的心內膜非常光滑，讓細菌難以入侵。

相對地，如果心內膜表面粗糙，或是患有心臟瓣膜疾病，包括瓣膜受損或是使用人工瓣膜的患者，皆可能提高細菌附著、滋生的風險。當然，心內膜炎偶爾也會發生在健康的個體身上。以下為可能造成心內膜炎的風險：

• 人工心臟瓣膜：比起正常的心瓣膜，細菌較容易附著在人工心瓣膜上。
• 先天性心臟缺陷（Congenital heart defect）：如果出生時帶有不正常心臟或異常心瓣膜等特定心臟缺陷時，心臟遭到感染的機率更高。（延伸閱讀：先天性心臟病）
• 曾患有心內膜炎：心內膜炎會傷害心臟組織或心瓣膜，增加未來心臟感染的風險。
• 受損的心臟瓣膜：風濕熱（Rheumatic fever）可能會傷害瓣膜並在瓣膜上留下疤痕，增加心內膜炎的風險。
• 曾非法使用靜脈藥物注射：使用非法藥物注射的人有更高的風險會得到心內膜炎，用來注射的針具可能受到污染，而帶有會造成心內膜炎的細菌。

感染性心內膜炎的併發症

細菌附著在心臟（通常是瓣膜）後，便會逐漸增長，形成贅生物，有贅生物代表預後較差。這些贅生物可能在剝落後，順著血液在身體裡到處流動，最終卡在某處，造成血管栓塞。

贅生物如發生在右邊心臟瓣膜，脫落後會導致肺栓塞（Pulmonary embolism），如發生在左邊心臟瓣膜則會導致腦、腎、脾及心臟本身的栓塞。以下列出心內膜炎可能導致的併發症：

• 肺栓塞
• 心臟衰竭
• 脾臟腫大
• 腎臟受損
• 膿瘍（abscesses）
• 中風
• 癲癇（Seizure）

感染性心內膜炎的診斷方法

醫師會依照你的病史、當前徵兆、症狀和試驗結果判斷你是否有心內膜炎。心內膜炎的診斷一般是基於數項因素來判定，而非單單由陽性試驗結果或症狀來判定。醫師可能會要求你進行數項試驗，以進行正確的診斷，其中包括：

• 血液細菌培養：判定血流中是否有細菌或真菌，是診斷有無罹患心內膜炎的重要檢查。特別要注意比較難培養的菌種，例如HASEK群，包含5項菌種，都是革蘭氏陰性桿菌，通常發生在自體瓣膜（Native valve）引起的心內膜炎。雖然只占所有感染性心內膜炎的3%而已，但必須用巧克力瓊脂（Chocolate Agar）在5%CO2下才能培養成功。另外，還有會造成培養陰性的菌種如極其少見的 Tropheryma whippelii 和巴通氏菌（Bartonella ），以上這些菌種都較難藉由血液細菌培養檢測出來。
• 心臟超音波（Echocardiography）：利用經胸壁心臟超音波（Transthoracic echocardiography，簡稱 TTE）或經食道心臟超音波（Transesophageal echocardiography，簡稱 TEE），可以看到心臟動態影像，以檢查心臟有無贅生物。由於 TTE 對心內膜炎診斷的敏感度較低（65%），所以TTE如果無異常，並不能排除心內膜炎的診斷。此時必須再做TEE，因為TEE敏感度更高（95~100%），能檢測更小的贅生物及心臟內部結構，對於人工瓣膜引起心內膜炎的診斷更有幫助，也可檢測瓣膜旁被侵犯的範圍，以作為瓣膜手術的依據。（延伸閱讀：心臟不適要做心電圖還是X光？一次了解各類心臟檢查項目）
• 心電圖（Electrocardiography）：心內膜炎患者可透過心電圖檢查發現房室傳導阻滯（Atrioventricular block）、心房顫動（Atrial fibrillation）及束支傳導阻滯（Bundle branch block）等狀況。（推薦閱讀：心電圖怎麼看？波型判讀及檢查流程介紹）
• 胸部X光：醫師可以用X光圖檢視心內膜炎是否造成心臟擴大，或是否有任何感染擴散到肺部。

電腦斷層或核磁共振檢查：如果醫師覺得感染擴散到大腦、胸部或其他身體部位時，可能需要用電腦斷層掃描（CT scan）或核磁共振（MRI）檢查這些部位。（推薦閱讀：心電圖或心導管？侵入與非侵入性心臟檢查一覽）

感染性心內膜炎的治療方法

我們已經知道感染性心內膜炎的成因來自細菌或真菌感染，因此，使用抗生素就是主要的治療手段。根據患者病情，有時候也可能需要手術修復或置換受損的心瓣膜，或確定沒有任何感染殘留。（延伸閱讀：小孩濫用抗生素！必知4風險與副作用）

抗生素

感染性心內膜炎的患者，需要在醫院接受靜脈抗生素注射。醫師會使用血液培養試驗，判斷造成感染之病菌種類，再基於血液試驗的結果，選擇最適合的抗生素或抗生素組合進行治療。

原則上，治療心內膜炎必須使用有效針對性且殺菌性（Bacterocidal）而非抑菌性（Bacteriostatic）的抗生素、高劑量、注射劑型以及較常時間的抗生素治療。才能對抗有生物膜（Biofilm）保護及進入冬眠的頑強細菌。

一旦開始接受靜脈抗生素治療後，通常要在住院治療2~6週。出院後，請依照醫師指示繼續服用抗生素，不可擅自停藥，以確保治療有發揮功效。如果你出現感染惡化的徵兆或症狀時，一定要告訴你的醫師，惡化的情形包括：

• 發燒
• 發冷
• 頭痛
• 關節痛
• 呼吸困難或急促

另外，若你在開始抗生素治療後有呼吸困難或腿部、踝部或腳部腫脹的情形時，請立即就診。這些症狀可能代表你有心臟衰竭的危險。

手術

若心內膜炎已經造成心臟瓣膜受損，可能需要透過置換人工瓣膜，但為了避免術後的感染，一般仍以抗生素的治療為優先，待細菌感染痊癒後，再考慮進行手術。另外，真菌感染造成的心內膜炎，也可能需要手術與藥物治療並行。（推薦閱讀：心臟瓣膜手術：瓣膜修補與置換、手術類型與費用）

感染性心內膜炎的預後

一般來說，感染性心內膜炎在6個月內的死亡率約22~27%，致病菌如果是金黃色葡萄球菌且患者年齡大於50歲，其死亡率可達50%，感染性心內膜炎如果合併主動脈閉鎖不全則死亡率也達50%。

如果患者合併鬱血性心臟衰竭、神經系統缺陷、或者人工瓣膜在置換後2個月內就發生心內膜炎，則預後皆屬不良。

如何預防感染性心內膜炎？

• 明白心內膜炎的徵兆和症狀：如果你有任何徵兆或症狀時，立即就醫。
• 格外注意牙齒健康：經常刷牙，用牙線清潔牙齒和牙齦，定期給牙醫檢查。（推薦閱讀：除了刷牙用牙線～口腔保健再添5招）
• 避免可能造成的皮膚感染：如身體部位打洞或紋身。
• 預防性投藥：如果你有瓣膜疾病或曾進行人工瓣膜手術，請在接受牙齒治療（尤其是拔牙）前，告知醫師自己的病史。醫師可能會考慮給予廣泛性抗生素，降低心內膜炎風險。（延伸閱讀：拔牙後別用吸管！5招預防乾性齒槽炎）

（圖片授權：達志影像）